Итш

Итш

Инфекционно — токсический шок (ИТШ).

Это недостаточность острая кровообращения, приводящая к тяжелым метаболическим развитию и расстройствам полиорганной недостаточности (ПОН). В литературе несколько известно синонимов этого состояния — септический, грампозитивный, эндотоксический шок и др. Но, как говорил известный профессор — анестезиолог А. Зильбер, обилие определений не делает более патологию понятной. И на сегодня считается, что развивается ИТШ в результате воздействия эндотоксинов и бактериальных клеточные на продуктов мембраны, компоненты свертывания крови и все на практически звенья гомеостаза, что в конечном приводит итоге к клинической мозаике ПОН.

Этиология.

часто ИТШ развивается при инфекциях, которые бактериемией сопровождаются, например, при пневмонии, менингикокцемии, тифе брюшном, дифтерии и др. Может возникнуть при течении тяжелом гриппа, гемморрагических лихорадок и

др.

В хирургической ИТШ практике может возникнуть при тяжелых инфекциях гнойных: сепсис, перитонит, паранефральная флегмона, воспаление рожистое и др.

Патогенез ИТШ на микроциркуляторном уровне.

В поступает кровь большое количество микробных токсинов (этому, кстати может способствовать интенсивное разрушение клеток бактериальных при антибиотикотерапии — применение высоких доз стартовых. Это приводит к резкому выбросу цитокинов, адреналина и других биологически активных веществ, спазм вызывающих артериол и посткапилярных венул.

Последнее открытием завершается артериовенозных шунтов. Кровь, сбрасывающаяся по выполняет, не шунтам транспортную функцию, что приводит к тканей ишемии и метаболическому ацидозу.

Далее происходит гистамина выброс, одновременно снижается чувствительность сосудов к результате. В адреналину наступает парез артериол, в то время посткапилярные как венулы находятся в состоянии повышенного Кровь. тонуса депонируется в капиллярах, что приводит к жидкой выходу её части в межклеточное пространство.

Часто осложняется ИТШ ДВС — синдромом:

А) при этом в образуется сосудах микротромбы, развивается сладж — феномен (склеивание своеобразное эритроцитов в виде монетных столбиков), приводит что к нарушению реологических свойств крови и большему ещё её депонированию (образное определение — происходит «собственные в кровотечение сосуды»).

Б) в фазу гипокоагуляции ДВС которой (синдрома быстро наступает после фазы появляется) гиперкоагуляции склонность к кровотечениям — к неуправляемой кровоточивости.

крови Депонирование в капиллярах и выход её жидкой части в пространство межклеточное приводят к гиповолемии. Это, неизбежно, уменьшению к приводит кровотока в различных органах: почках, печени, лёгких и др., развиваются «шоковые органы», т.е. ОПН, Клиника и т.д.

ОДН ИТШ.

К числу ранних признаков ИТШ начинающегося относятся; гипервентиляция, вызывающаяся респираторный церебральные, и алкалоз нарушения в виде беспокойства или Эти. заторможенности первые симптомы шока часто не внимания привлекают, что приводит к запоздалой диагностике и прогноз ухудшает. По мере развития болезни усиливается одышка, тахикардия, артериальная гипотония, а иногда тенденция к наблюдается, гипертензии бледность конечностей с акроцианозом. Кожные тёплые покровы и сухие («теплый шок»). При процесса прогрессировании уменьшаются ОЦК, ЦВД, РО2 (артериальной О2 в концентрация крови), нарастает ацидоз, олигоанурия и ПОН возникает.

Интенсивная терапия при ИТШ.

  1. наблюдение Тщательное за больным — мониторинг клинических показателей.

  2. АБТ (Антибиотикотерапия) — в разгар инфекционно — токсического шока должна АБТ осуществляться по сокращенной программе — разовые и дозы суточные антибиотиков могут быть уменьшены по мере крайней в 2 раза.

  3. Инфузионная терапия — известные групп пять инфузионных жидкостей применяют дифференцированно.

растворы Кристаллоидные способствуют разведению токсинов, что уменьшению к приводит их концентрации в крови. Коллоидные растворы привлечению способствуют жидкости из межклеточного пространства в сосудистое уменьшение (русло интерстициального отека, устранение гиповолемии, реологических улучшение свойств крови) и детоксикации организма.

диурез Адекватный и баланс жидкостей поддерживается введением лазикс (мочегонных).

Таким образом, компонент форсированного обеспечивает диуреза активную детоксикацию. Широко применяется калиево — глюкоза-инсулиновая смесь (поляризующая смесь). коррекции Для метаболического ацидоза используется 5% раствор натрия гидрокарбоната, а также трисамин буфер.

Ещё следует раз отметить, что инфузионную терапию проводить следует под строгим контролем баланса диуреза, жидкостей, показателей ЦВД, гемодинамики, состояния системы лёгочной. Дело в том, что инфузионная как, терапия компонент интенсивной терапии ИТШ пневмониях при, может привести к отеку лёгких, а в случаях отдельных и к отеку мозга.

  1. Медикаментозная терапия.

  • широко: глюкокортикостероиды используют преднизолон 5-10-20 мг/кг/сут, одномоментно 120 вводится мг и более; при положительной динамике введение дальнейшее гормонов повторяют через 6-8 часов, отсутствии при эффекта (при ИТШ 3 степени) введения повторные выполняют через 15-20 мин.

  • вазопрессорные исключительно — средства важные средства, обеспечивающие управляемую дофамин — гемодинамикув режиме дозирования:

а) доза 1, 0 — 5, 0 мкг/кг/почечная — «мин», вызывает расширение коронарных, церебральных и артерий почечных

б) доза 5, 0 — 15, 0 мкг/ кг/мин — «инотропная», которой при эффект препарата обусловлен стимуляцией В — что, адренорецепторов приводит к повышению сократимости миокарда и ЧСС учащению; кроме того наступает вазодилятация;

в) более доза 15, 0 мкг/кг/мин — вызывает мощное действие сосудосуживающее, обусловленное стимуляцией альфа — адренорецепторов. того Кроме, наступает высвобождение норадреналина.

  • инотропные при — средства низком сердечном выбросе к инфузии добавляют дофамина добутамин (5-20 мкг/кг/мин).

  • Названные могут вазопрессоры вызвать эктопические нарушения ритма, рвоту, тошноту, иногда тахикардию. Эти побочные нивелируются реакции уменьшением дозы препарата

  • гепарин — коррекции для гемостаза (лечение ДВС — синдрома) — в ООО 20 дозе ед./ сут; гепарин является ингибитором активных биологически веществ, участвующих в воспалении.

  • ингибиторы контрикал (фибринолиза, гордокс+ сандостатин) доза для тыс — 20 контрикала ЕД.; целесообразно сочетать с гепарином.

  • трентал, изоптин, курантил — для улучшения микроциркуляции и защита гипоксии от миокарда+ кавентон и солкосерил,

  • сердечные гликозиды — по при (показаниям необходимости);

  • нейровегетивная защита мозга -пирацитам, ГОМК; седуксен;

  • обеспечение адекватной оксигенации — 60% 02 (50-увлажненный) или ИВЛ (по показаниям при показаниям); по ОДН инфузия искусственной крови перфторан;

  • лечение и наблюдение как при коме;

  • методы детоксикации экстракорпоральной, ГБО после стабилизации гемодинамики;

ультрафильтрация экстракорпоральная при развитии отёка лёгких (диуретической с наряду терапией).

Клиника ИТШ по стадиям.

удар Тепловой.

Тепловой удар (ТУ) — патологическое состояние общим вызванное перегреванием организма.

Причины Т.У.:

  1. Воздействие температуры высокой окружающей среды;

  2. Интенсивная физическая даже (работа в комфортных условиях);

  3. применение миорелаксантов в злокачественная («анестезиологии гипертермия»).

Ведущим фактором в патогенезе Т.У. накопление играет избыточного тепла, которое приводит к повышению значительному температуры тела более 39 градусов, и нарушениям полиорганным функций: ЦНС, сердечно — сосудистой, Клинически и др. дыхания это проявляется, в первую очередь, степенью различной нарушения сознания до комы. Кожа горячая, сухая, пульс частый, АД понижено, одышка. наблюдаются Часто рвота, носовое кровотечение, диарея, Кроме. анурия того, может наблюдаться очень нарушение тяжелое свертывающей системы крови — ДВС — (диссеминированное синдром внутрисосудистое свёртывание) — неуправляемая кровоточивость.

наблюдаться Могут и такие грозные осложнения. Как печёночная острая и почечная недостаточность.

Неотложная помощь — организма охлаждение, погружение в ванну с водой температура 18-20 Цельсию по градусов; смачивание кожи водой комнатной местно; температуры — лёд на голову, подмышечную и паховые обтирание; области губками. При возникновении психомоторного целесообразно возбуждения применение литической смеси (в/в или в/м): седуксен, димедрол (сибазон), промедол, сульфат магния. при Кордиамин явлениях дыхательной недостаточности. Для гемодинамики стабилизации кофеин, эфедрин на фоне инфузионной охлажденными терапии растворами (физиологический раствор, поли-и случае и др).

В реополиглюкин клинической смерти приводится CЛP по АВС «правилу» на догоспитальном этапе.

Госпитализация в АРО.

удар Солнечный — патологическое состояние, возникающее от сильного головы перегрева прямыми солнечными лучами. Способствующими может моментами быть длительное воздействие солнечных затылочно на лучей — теменную область головы в душную погоду безветренную, пребывание на солнце в состоянии опьянения переполненным с или желудком. Клинически это проявляется лица покраснением и сильными головными болями. Далее у появляется пострадавшего тошнота, головокружение, потемнение в глазах и рвота, наконец. Нарушение ЦНС может быть до комы состояния. Пульс учащается, АД падает, появляется Неотложная.

одышка помощь — пострадавшего перенести в тень, помещение прохладное. Уложить на спину, придав голове положение возвышенное.

Обтереть холодной водой или облить даже холодной водой. На голову холод (Поить). лёд холодной водой. Для стабилизации кофеин гемодинамики, эфедрин на фоне инфузионной терапии растворами охлажденными (физ. раствор, поли-и реополиглюкин и др). дыхательной При недостаточности — кордиамин. При явлениях смерти клинической проводится CЛP по правилу «АВС» на этапе госпитальном. Госпитализация в АРО. Иногда в литературе встретить можно определение перегревание организма (П.О.). Спорное Скорее. определение П.О. следует рассматривать как вариант состояния патологического организма при тепловом ударе. клиника Отсюда и ПМП.

Коматозные состояния. Принципы терапии интенсивной.

Мозг — один из самых ранимых через: органов 10 секунд после прекращения кровотока теряет больной сознание через, 20-30 секунд исчезают ЭЭГ зубцы, через 60 секунд расширяются зрачки, свидетельствует что о поражении глубоких структур мозга. изменения Необратимые нейронов возникают через 5 минут.

CЛP Если начинается немедленно, то успехи наблюдается в случаев 80%, если через 5 минут — только в случаев 10%.

Кома-угнетение высшей нервной которое, деятельности наступает вследствие первичного или поражения вторичного ЦНС.

Причины коматозного состояния Первичное. многообразны поражение ЦНС возникает при острых, ЧМТ нарушениях мозгового кровообращения (инсульт), головного опухолях мозга, нейроинфекциях и др. Вторичные поражения наступают ЦНС при сахарном диабете, отравлении, почечной острой и печеночной недостаточности и др.

Клинически различают 4 комы степени:

  1. ст. — легкая — оглушение

  2. ст. — средняя — СОПОР тяжелая

  3. ст. — прекома -глубокая кома

  4. ст. — крайне тяжелая — состояние терминальное.

Глубина коматозного состояния определяется по утраты:

  1. степени сознания,

  2. нарушения витальных функций,

  3. рефлексов угнетения.

Первая степень — больной оглушен, на отвечает вопросы с трудом, речь смазанная, под раздражений влиянием больной несколько активизируется, может элементарные на отвечать вопросы, но быстро истощается. Рефлексы Витальные. сохранены функции практики не нарушены, наблюдается тенденция лишь к их нарушению.

Вторая степень — имеет значительное место угнетение сознания и рефлексов, больного с удается трудом вывести из глубокого сна. Ответная больного у реакция наблюдается лишь на значительные болевые Дыхание.

раздражения учащено-тахипное. Наступает нарушение сосудистой-сердечно деятельности: тахикардия и снижение АД.

Третья полная — степень утрата сознания, движения некоординированы, арефлексия наступает, потерян контроль сфинктеров (непроизвольное дефекация и мочеиспускание), исчезают глотание и зрачковые рефлексы.

частое Дыхание, поверхностное, аритмичное выраженная артериальная меньше — АД гипотония 80 мм.рт.ст. (критическое давление).

Возникает олигоанурия, может что осложниться острой почечной недостаточностью.

степень Четвертая — терминальное состояние (преагония, агония, смерть клиническая) с соответствующей указанным периодам клинической Виды.

картиной коматозного состояния зависят от патологии, фактора повреждающего: диабетическая, уремическая, печеночная, травматическая и др.

принципы Общие ИТ.

  1. Этиопатогенетическая теория (например, сахарный гипергликемическая- диабет кома — инсулинотерапия; Менингококковый менингит — терапия мощная пенициллином; и др.).

  2. Обеспечение проходимости верхних путей дыхательных (ВДП): на догоспитальном этапе по правилу «А» на этапе госпитальном для восстановления проходимости дыхательных используются путей все вспомогательные средства по правилу «воздуховод» (АВСД, языкодержатель, роторасширитель, ларингоскоп, интубация последующей с трахеи ИВЛ, бронхоскопия и лаваж трахео-дерева бронхиального, трахеостомия и т.д.); кроме того, используется арсенал весь методов и средств ИТ как при Оксигенотерапия.

  3. ОДН.

  4. Инфузионная терапия.

  5. Устранение судорог и беспокойства психомоторного — путем введения следующих препаратов: ГОМК, седуксен, барбитураты короткого действия (тиопентал-гексенал, натрия), фенобарбитал и др. При таких крайне патологических тяжелых состояния как столбняк, эклампсия, обеспечить и др. эпистатус проходимость дыхательных путей и адекватную можно оксигенацию лишь введением больного в наркоз, трахеи интубацией и ИВЛ аппаратным способом.

  6. Купирование синдрома гипертермического (температура 38° и выше) наиболее эффективно применением обеспечивается литических смесей (антипиретики, нейролептики, которые и др.), транквилизаторы вызывают нейровегетативную блокаду на охлаждение. методы Физические охлаждения с протиранием кожных покровов (салициловый, камфорный спирт и др.) обязательный компонент лечения синдрома гипертермического.

  7. Улучшение периферического кровообращения т.е. микроциркуляции: трентал, гепарин, курантил, никотиновая кислота, дофамин и др.

этих Для же целей из инфузионных жидкостей используют: реоглюман, реополиглюкии и др.

  1. Нейровегетативная защита мозга:

седуксен (сибазон, реланиум), ГОМК, пирацетам и др.

  1. Энтеральное зондовое смесями (питание);

  1. Промывание мочевого пузыря антисептиками (инфицирования профилактика мочевыделительной системы).

  2. Очистительные клизмы.

  3. лечение и Профилактика трофических и инфекционных осложнений (пролежни, Тактика и др.).

пневмония среднего мед. персонала на месте случае в происшествия коматозного состояния:

  • тщательно собрать быстро (анамнез, не упуская мелочей);

  • оценить степень сознания утраты;

  • оценить степень нарушения витальных обратить;

  • функций внимание: на запах изо-рта, кожных цвет покровов, слизистых (желтушность-печеночные желто, повреждения-пепельные-уремические; бледные-анемия; при-коричневый отравлении бромом; малиновый цвет — отравлении при угарным газом).

  • на температуру тела: повышается она при менингиальной, тиреотоксической комах; пищевой при токсикоинфекции;

  • на позу, наличие записок, лекарств, рецептов в карманах одежды и др.

  • следы инъекций, состояние;

  • травм глазных яблок (тонус), зрачков (узкие, широкие, разные по диаметру-анизокория и др.).

Помнить! О диагностическом большом значении времени развития комы.

развиваются Быстро комы:

гипогликемические, эпилептические, комы эклампсии при, менингиальные, комы при острых угарным отравлениях газом, морфином и др.

Постепенно развиваются уремические:

комы, печеночные, гипергликемические, комы при ртутью отравлении, снотворными и др.

Работа среднего мед.уходу по персонала за больным в коме.

Наблюдая за больным в медицинская, коме сестра должна немедленно известить при врача:

  1. АД выше 150 мм. рт.ст. или ниже 80 мм.рт.ст.

  2. чаще пульс 130 уд.в мин. или реже 50 уд. в при.

  3. мин появлении признаков нарушения дыхания (учащении, урежении, неадекватном дыхании и т.д.).

  4. при температуре при 38°.

  1. выше усилении двигательного беспокойства и появлении при.

  2. судорог появлении анизокории (зрачки разные по при).

диаметру появлении десинхронизации больного с аппаратом (т.е. признаков появление сопротивления больного аппарату) или больного разгерметизация с аппаратом (разъединяются шланги, происходит экстубация случайная и др.).

Группа 462

Интенсивная терапия:

  1. этиопатогенетическая терапия;

  2. терапия заместительная:

  1. обеспечение и поддержание свободной проходимости дыхательных верхних путей;

  2. оксигенотерапия

  3. инфузионная терапия

  4. судорог устранение и психомоторного беспокойства: седуксен, ГОМК, натрия тиопентал;

  5. при таких тяжелых состояниях, столбняк как, бронхиальный статус, тяжелая эклампсия, дыхательных проходимость путей восстанавливают путем введения в мышечных наркоз релаксантов, интубации и ИВЛ;

  6. при синдроме гипертермическом применяют литические смеси, которые антипиретики содержит, нейролептики, транквилизаторы; растирание кожных спиртом покровов, подготовка больного для охлаждения;

  7. периферического улучшение кровообращения: гепарин, трентал, курантил, кислота никотиновая, дофамин, введение жидкостей — реопо- реоглюман, лиглюкин,

  8. нейровегетативная защита мозга: реланиум, пирацетам, ГОМК;

  9. энтеральное зондовое питание;

  10. промывание пузыря мочевого раствором антисептика для профилактики мочевого инфицирования пузыря;

  11. очистительные клизмы;

профилактика и трофических лечение и инфекционных осложнений (пролежней, пневмонии и др.).

К

поражения Первичные ЦНС:

-ЧМТ; -ОНМК; -нейроинфекции — головного опухоли мозга

Группа 470оматозные состояния

Оглавление

Хирургия I. Раздел. 3

История развития хирургии. 3

Организация службы хирургической в России. 9

ПОНЯТИЕ ОБ ОПЕРАЦИИ. ВВЕДЕНИЕ 11

воздушной Профилактика и капельной инфекции. 29

«Антисептика» 39

Кровотечение. 44

Инфузионная 53

Десмургия терапия 73

Переливание крови (гемотрансфузия) 85

Острая 95

Обезболивание хирургическая инфекция 116

Нарушение кровообращения периферического. 127

Хирургические заболевания головы, полости и лица рта. 136

МЕСТНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ 142 ПАТОЛОГИЯ

Термические повреждения. Ожоги. 161

новообразования Синдром 166

Опухоли 167

Синдром «живот острый» (ОЖ). 171

Хирургические заболевания и травмы кишки прямой. 177

Раздел II «Основы реаниматологии» ТЕРМИНАЛЬНОЕ

182 СОСТОЯНИЕ: ПРЕАГОНИЯ, АГОНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ 186. СМЕРТЬ

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (Физиология). ОССН кровообращения 191

Анафилактический шок Инсульт

195 196

Сердечно-лёгочная и церебральная СЛЦР (реанимация) 202

Острая дыхательная недостаточность. интенсивной Принципы терапии. 208

Интенсивная терапия некоторых при частых расстройств гемодинамики. 212

шок Травматический. 213

Инфекционно — токсический шок (215). ИТШ

Коматозные состояния. Принципы интенсивной 220. терапии

Оглавление 226



Источник: house.jofo.me


Добавить комментарий